A diabeteses étrend összeállítása során meg kell határoznunk annak napi, illetve egy étkezésre vonatkozó energiatartalmát, szénhidráttartalmát, veseérintettség esetén a fehérjebevitelt.

Nem elhízott beteg esetén a kalóriamennyiséget úgy állapítsuk meg, hogy az a testsúly szintentartását célozza, túlsúly esetén a kalóriabevitel deficitje hozzávetőlegesen napi 500 kcal legyen. Az étrend energiatartalmát a betegek nemének, életkorának, testmagasságának és fizikai aktivitásának figyelembevételével kell megállapítani, ehhez a tápanyagtáblázatok nyújtanak segítséget (1. táblázat).

A diéta szénhidráttartalma az össz-kalóriabevitel 55-60 százaléka legyen, a bevitt kalóriák kevesebb mint 30 százaléka kerüljön a szervezetbe zsír formájában, míg a fehérjebevitel fedezze a kalóriák 20 százalékát, annak figyelembevételével, hogy ez még ép veseműködés esetén sem lehet több mint 0,8 g fehérje testtömegkg-onként. 1 g szénhidrát és 1 g fehérje 4 kcal-t tartalmaz, míg 1 g zsír 9 kcal-t.

Az ételek vércukorszintre gyakorolt hatását jellemzi a glykaemiás index, mely megmutatja az adott étel vércukoremelő hatását a szőlőcukoréhoz viszonyítva, százalékban kifejezve (2. táblázat). Az élelmiszerek glykaemiás indexe függ a bennük lévő szénhidrát minőségétől (egyszerű vagy összetett), az élelmiszer állagától, valamint az étel elkészítésének módjától. Fontos az élelmi rostokban gazdag élelmiszerek fogyasztása, az ideális az, ha a napi rostbevitel 30 g. A vízben oldódó élelmi rostok csökkenthetik az étkezések után fellépő vércukor-emelkedést, javíthatják a lipidprofilt, a vízben oldhatatlan rostoknak telítő és székletregularizáló hatásuk van.

A zsírbevitelben 1/3-nál kevesebb legyen a telített zsírsavak aránya. Az egyszeresen telítetlen zsírsavak kedvező hatásúak a lipidprofilra, ilyen például az olajsav, ami az olívaolaj fő alkotóeleme. A zsírbevitellel kapcsolatban azt javasolhatjuk, hogy az arány tolódjon el a növényi zsiradékok javára. Fel kell hívni a betegek figyelmét az ételek -rejtett- zsírtartalmára, azaz arra, hogy zsír nemcsak a zsiradékokban van.

Ép veseműködés esetén a bevitt fehérjék 1/3-a legyen állati eredetű, 2/3-a növényi, de ha kezdődő veseelégtelenség miatt megszorítjuk a bevitt fehérjemennyiséget, ügyelni kell, hogy az esszenciális aminosavakból meglegyen a szükséges napi bevitel.

A korábban ajánlott, de még ma is gyakran látott -húst hússal- diéta a fentiek alapján kifejezetten károsnak mondható, mert a beteg ilyenkor nem csak az ajánlott fehérjemennyiséget lépi túl, de a húsokkal bevitt zsír- és kalóriamennyiség is jelentős.

A mesterséges édesítőszerek kalória- és szénhidrátmentesek (ilyen az aspartam, a szacharin, a ciklamát és az acesulfam K), míg a cukorhelyettesítő anyagok (fruktóz, szorbit) végeredményben glükózzá alakulnak, csak lassabban (glykaemiás indexük 30 százalék körül van), energiát is tartalmaznak, így a napi engedélyezett mennyiségbe beszámítandók. Utóbbiakból nem javasolt a napi 30 g-ot meghaladó mennyiség fogyasztása, a szorbit enyhe hashajtó hatású, míg a fruktóz emelheti a trigliceridszintet. Érdemes felhívni arra a figyelmet, hogy a -diabetikus- élelmiszerek általában szorbittal vagy fruktózzal készülnek, ezért távolról sem kalóriamentesek és szénhidráttartalmukat is figyelembe kell venni. A diétás italok egy része valóban kalória- és szénhidrátmentes, de a diétás gyümölcslevek fogyasztása esetén a benne levő gyümölcs kalória- és szénhidráttartalmával számolni kell.

Ahhoz, hogy a beteg megtanulja a kalória- és a szénhidrát-számítást, ajánlott diétás napló vezetése, amelyben a beteg feltünteti az elfogyasztott ételt, annak szénhidrát- és kalóriatartalmát.

A diétát nem önmagában, hanem mindig inzulinkezelés mellett, annak kiegészítéseként alkalmazzuk.

Az étkezések gyakoriságát, tápanyagtartalmát az inzulinkezelés módja, a beteg állapota és napi tevékenysége határozza meg. Az 1-es típusú diabeteses betegek, legalábbis betegségük felfedezése idején, általában fiatal, aktív életet élő, rendszerint nem túlsúlyos egyének.

A diétás kezelés célja az inzulinkezeléssel együtt a megfelelő glykaemiás kontroll elérése, a hypo-, illetve hyperglykaemiák számának csökkentése, az elhízás megelőzése, jó életminőség mellett. Ezen kívül a zöldség- és gyümölcsfogyasztás antioxidáns hatása kedvező lehet a késői szövődmények megelőzésében, csökkentheti a szövődmények kialakulásában szerepet játszó szabadgyök-képződést. A napi tápanyagbevitel elosztását az alkalmazott inzulinkezelés befolyásolja. Napi 3x, a főétkezésekhez adott reguláris inzulin (Actrapid HMge vagy Humulin R) + 1x vagy 2x alkalmazott bázis (NPH) inzulin (Insulatard HMge vagy Humulin N) mellett figyelembe kell venni, hogy a reguláris inzulin hatástartama 6-8 óra, emiatt a főétkezések között szükség van -kisétkezések-bevezetésére is, mert ezek nélkül a még meglevő inzulinhatás hypoglykaemiát okozhat. Inzulin analóggal (Humalog) kezelt betegeknél a kisétkezésekre általában nincs szükség az analóg rövidebb hatástartama miatt.

A betegek nagy része túlsúlyos, jellemző a centrális típusú elhízás. A diétát először gyakran önmagában (illetve a testmozgás fokozásával kombinálva) alkalmazzuk. A diétás kezelés célja egyrészt a testsúly (és az inzulinrezisztencia) csökkentése, valamint az inzulinszekréció rendszerint károsodott első fázisa miatt az egyes étkezések okozta vércukor-emelkedés mérséklése.

A betegséghez rendszerint társuló dyslipidaemia miatt fontos a zsírbevitel mennyiségi és minőségi megszorítása is. A testsúlycsökkentés eléréséhez fontos tudatosítani a betegben, hogy most nem fogyókúráról, hanem egy életre szóló életmód- és étrendváltoztatásról van szó. A testsúlycsökkenés legyen lassú (heti 0,5-1 kg), de folyamatos. A megfelelő compliance eléréséhez érdemes a beteg napirendjét és korábbi étkezési szokásait figyelembe venni. Az első diétás oktatásra étkezési naplóval érkezzen a beteg, mely lehetőleg 3 nap adatait tartalmazza és legyen benne hétköznap és hétvége is. Ha a megszokott étrend energiatartalma nagyon magas, a célétrendet fokozatosan tudjuk elérni. Első lépésben javasoljunk 500 kcal-val kevesebb energiabevitelt a megszokottnál, és engedjük, hogy a beteg döntse el, melyik 500 kcal-t tudná legkönnyebben kihagyni. Az éhség és a nagy vércukor-emelkedések elkerülése miatt javasoljuk a napi többszöri, de alacsony energiatartalmú étkezést és kedvező glykaemiás indexű ételek fogyasztását. Azok a zöldségfélék, amelyek 100 g-onként kevesebb, mint 5 g szénhidrátot tartalmaznak, szabadon fogyaszthatóak (3. táblázat).

A testmozgás célja 1-es típusú diabeteses betegek esetében az általános edzettségi állapot megszerzése, illetve fenntartása, valamint az életminőség javítása.

A testmozgás előre tervezett legyen, mivel hiányzik az endogén inzulinszekréció és emiatt a kívülről bevitt inzulin- és szénhidrátmennyiséget kell a testmozgáshoz adaptálni, mert ezek korrekciója nélkül a testmozgás hypoglykaemiát okozhat. A tervezett testmozgást megelőzően az inzulin adagját csökkenteni kell. Ha a testmozgás nem előre tervezett és nem volt mód az inzulin adagjának csökkentésére, akkor a beteg fogyasszon a testmozgás megkezdése előtt plusz szénhidrátot. Mivel az izmok glükózfelvétele az edzés befejezése után is fokozott marad egy ideig és a máj szénhidrátraktárát is fel kell tölteni, szükség lehet a testmozgás utáni inzulinadag csökkentésére, illetve az étkezés szénhidráttartalmának megemelésére. Testmozgás közben is mindig legyen kéznél szénhidrátcsomag, melynek szénhidráttartalmát a beteg számolja ki előre (5-10 g) és ez tartalmazzon szőlőcukor, illetve cukros üdítő mellett alacsonyabb glykaemiás indexű (összetett) szénhidrátot is. Rendszeres edzés esetén a testmozgást a beállítás során figyelembe kell venni. Az edzés során a szénhidrát-egyensúly mellett a folyadékegyensúlyra is figyeljünk, ne maradjon el a megfelelő folyadékbevitel.

Az aktuálisan rossz szénhidrát-anyagcsere esetén az intenzív testmozgás ellenjavallt, mert 15 mmol/l feletti vércukorértékek mellett az inzulinhiány miatt a testmozgás nem csökkenti, hanem emeli a vércukrot, ezért ilyenkor a szénhidrát-anyagcsere rendezése az első.

Fontos a megfelelő lábbeli viselete, nem megfelelő edzőcipő kedvez a lábszövődmények kialakulásának.

A rendszeres testmozgás stabilizáló hatású a szénhidrát-anyagcserére és kedvező hatású a cardiovascularis szövődmények kialakulása szempontjából. Ezek miatt fontos, hogy minden 1-es típusú diabeteses betegünket biztassunk rendszeres fizikai aktivitásra.

A 2-es típusú diabetes kezelésében a testmozgás elengedhetetlen, a diétával együtt a terápia alapját képezi.

A rendszeres fizikai aktivitás hozzásegíti a beteget az optimális testsúly eléréséhez, de inzulinrezisztenciát csökkentő hatása akkor is jelentkezik, ha nem kíséri fogyás.

A szénhidrátháztartásra gyakorolt hatás mellett az atherogen dyslipidaemiát és a hypertoniát is kedvező irányban befolyásolja. Ezért fontos, hogy a gyógyszeres kezelés megkezdésekor tudatosítsuk betegeinkben, hogy a gyógyszert nem a diéta és a mozgás helyett, hanem mellé kapják.

A rendszeres testmozgás legalább heti 3, de inkább 4 alkalmat, és alkalmanként legalább 20 percnyi, közepes intenzitású fizikai aktivitást jelent. Figyelembe kell venni, hogy a 2-es típusú diabeteses betegek általában közép- vagy időskorú, gyakran társbetegségekkel, illetve a diabetes szövődményeivel küszködő személyek. A társbetegségek a végezhető fizikai aktivitást behatárolhatják (pl. myocardialis infarktus utáni állapot, cardialis decompensatio, ízületi betegségek, tüdőbetegségek stb.). Diabeteses szövődmények megléte esetén bizonyos mozgásformák ellenjavalltak lehetnek, például súlyos retinopathia esetén a nagy súlyok emelése, valamint az ütővel végzett sportoknál az ütő nyelének szorítása rosszabbodást idézhet elő.

Lábszövődmény (alsó végtagi érszűkület, neuropathia) esetén a futás, gyaloglás, esetleg a kerékpározás sem javasolt. Emiatt az edzéstervet egyénre kell szabni, a kiindulási edzettségi állapotot figyelembe véve fokozatosan célszerű elérni a kitűzött célokat, valamint azt is számításba kell venni, hogy nemcsak a sport jelentheti a testmozgást, hanem a kerti munka, házimunka, séta is. A rendszeres fizikai aktivitás a kezelésbe beilleszthető, de a megszokottnál kifejezettebb terhelés esetén erre 2-es típusú diabetesben is készülni kell, különösen sulfanylurea kezelés esetén. Az előző pontban leírtakhoz képest a különbség az, hogy itt a gyógyszer adagjának változtatását rendszerint nem javasoljuk, így csak a bevitt szénhidrátmennyiség növelésére van lehetőség. Az étkezések szénhidráttartalmának növelése mindig kvantált legyen, a tervezett mozgás intenzitásától függően általában az eredeti szénhidrátbevitel 10-20 százaléka, az elfogyasztott étel lehetőleg zsírszegény legyen.

A diabetes megfelelő kezelése nem képzelhető el a betegek aktív részvétele nélkül. A betegvezetés során fontos, hogy betegeink önállóvá váljanak, megtanuljanak együtt élni betegségükkel. A megfelelő compliance eléréséhez szükséges, hogy elfogadják betegségüket, és az általunk rendelkezésre bocsátott ismeretek segítségével képesek legyenek saját betegségüket a legoptimálisabban kezelni. Ehhez nyújt segítséget a betegoktatás, melynek során orvosból, dietetikusból és oktatónővérből álló team ismerteti meg a betegeket a diabetes mellitus és kezelése sajátosságaival, segít a testre szabott diéta és mozgásprogram kialakításában, megtanítja a betegnek azokat a készségeket, melyekre a mindennapi életben szüksége lehet, segít azokat begyakorolni, ellenőrzi a helyes végrehajtást, és folyamatos támogatást, konzultációs lehetőséget biztosít.

A betegoktatás során elöszőr megismertetjük a cukorbetegeket betegségükkel, elmondjuk, hogy miért van szükség kezelésre akkor is, ha a beteg panaszmentes és a betegség véletlenül derült ki, milyen heveny és idült szövődmények alakulhatnak ki és hogyan lehet ezeket elkerülni. Átadjuk az egyes kezelési módokkal kapcsolatos ismereteket, felkészítjük a betegeket a megszokottól eltérő helyzetekre (interkurrens betegségek, koplalással járó vizsgálatok, jelentős fizikai terhelés). A dietetikustól a betegek személyre szóló tanácsadást kapnak, részt vehetnek saját étrendjük kialakításában, napirendjük és korábbi étkezési szokásaik figyelembevételével. Megtanulják megbecsülni a nyersanyagok és készételek energiatartalmát és tápanyag-összetételét, megismerkednek a glykaemiás index fogalmával. Az oktatónővér segítségével lábápolási ismereteket szerezhetnek. Fontos az átadott ismeretek ellenőrzése. A betegek számára is megnyugtató, ha a megszerzett készségeket először kontrollált körülmények között gyakorolhatják. Ide tartozik a diéta önálló összeállítása, a testmozgásra való felkészülés, a vércukor és vizeletcukor önellenőrzés, az inzulin önálló beadása, illetve adagjának változtatása.

A csoportos betegoktatás során lényeges, hogy a betegség szempontjából homogén csoportot oktassunk. Az oktatás időtartama és mélysége függ a csoportban lévő betegektől: idős, tablettával kezelt cukorbetegeknél néhány órás oktatás elegendő lehet, míg intenzív inzulinkezelésben részesülő betegeknél 3-5 napos bentlakásos oktatás lenne az ideális. Az oktatást természetesen ki kell egészíteni személyre szóló tanácsadással, és a beteg számára biztosítani kell a folyamatos konzultáció lehetőségét. Az edukáció során a gyakorlati ismeretek átadásán túl abban is segítenünk kell betegeinket, hogy el tudják fogadni azt a terhet, amelyet a krónikus betegség jelent számukra.

A betegoktatás legyen folyamatos, a szükséges ismeretek meglétét rendszeresen ellenőrizzük, időszakosan újraoktatásra is szükség lehet. A beteg az általunk nyújtott ismeretanyag segítségével képessé kell hogy váljon a betegségével való együttélésre, a mindennapi problémák megoldására és az önmagáért való felelősségvállalásra.

Összefoglalás:
A diabetes mellitus mindkét típusában a kezelés alapja a diéta és a 2-es típusban a mozgás. Sikeres gyógyszeres vagy inzulinkezelés nem képzelhető el a beteg megfelelő elméleti és gyakorlati diétás ismeretei nélkül. A betegek gondozása során ezért fontos szerepet kap a rendszeres, interaktív betegoktatás, melynek során a beteg eddigi életviteléből kiindulva nyújthatunk segítséget az önmenedzseléshez.

2000. augusztus